[산재보상]산재 서식_ 진료비,약제비 이의신청서

진료비 및 약제비의 이의신청에 대해 사용하는 신청서 입니다.

 

 

민 원 서 류

산 업 재 해 보 상 보 험

처리기한 :   .  .  .

〔

진료비   약제비

〕

이 의 신 청 서

신 청 인

①의료기관명 (약 국 명)

②의료기관코드 (약국등록코드)

③소  재  지

□□□-□□□

☎

④대 표 자 명

⑤주민등록번호

⑥

〔

진료비 약제비

〕

를 지급결정 통지한 날

년          월          일

⑦

〔

진료비 약제비

〕

지급결정통지서를 받은날

년          월          일

⑧ 이 의 신 청 내 역 (별지사용 가능)

환 자 명

이의신청 진료항목

이의신청금액

신청의 취지 및 이유

외        명에 대한

〔

□ 진료비 □ 약제비

〕

원을 이의신청합니다.

신청일자 :          년        월        일   신 청 인 :                              (인)

근   로   복   지   공   단     이   사   장  귀하

접    수

접수일자

.   .   .

선    람

◎ 구비서류 의료기관 : 1. 진료기록부 사본 1부. 2. 주치의 소견서 1부. ※ 약 국 : 없음

접수번호

처리기간

50일

 

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