진료비 및 약제비의 이의신청에 대해 사용하는 신청서 입니다.
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민 원 서 류 |
산 업 재 해 보 상 보 험 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
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처리기한 : . . . |
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〔 |
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〕 |
이 의 신 청 서 | ||||||||||||||||||||||||||||
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신 청 인 |
①의료기관명 (약 국 명) |
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②의료기관코드 (약국등록코드) |
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③소 재 지 |
□□□-□□□
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☎ | |||||||||||||||||||||||||||||||
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④대 표 자 명 |
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⑤주민등록번호 |
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⑥ |
〔 |
진료비 약제비 |
〕 |
를 지급결정 통지한 날 |
년 월 일
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⑦ |
〔 |
진료비 약제비 |
〕 |
지급결정통지서를 받은날 |
년 월 일
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⑧ 이 의 신 청 내 역 (별지사용 가능)
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환 자 명
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이의신청 진료항목 |
이의신청금액 |
신청의 취지 및 이유 | ||||||||||||||||||||||||||||||
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외 명에 대한 |
〔 |
□ 진료비 □ 약제비 |
〕 |
원을 이의신청합니다. | |||||||||||||||||||||||||||||
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신청일자 : 년 월 일
신 청 인 : (인)
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근 로 복 지 공 단 이 사 장 귀하 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
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접
수 |
접수일자 |
. . . |
선
람 |
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◎ 구비서류 의료기관 : 1. 진료기록부 사본 1부. 2. 주치의 소견서 1부. ※ 약 국 : 없음 | |||||||||||||||||||||||||||
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접수번호 |
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처리기간 |
50일 |
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진료비,약제비_이의신청서-sanjaecom.hwp
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