최초요양 불승인 이후, 재심사 청구에 사용하는 재심사청구서 양식입니다.
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재 심 사 청 구 서 |
처리기간 | |||||||||||
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60일 | ||||||||||||
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청구인 (결정을 받은자) |
①성 명 |
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②주민등록번호 |
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③근로자와의 관계 |
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④주 소 |
□□□-□□□ ☎ | |||||||||||
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대리인 |
⑤성 명 |
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⑥주민등록번호 |
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⑦주 소 |
□□□-□□□ ☎ | |||||||||||
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근로자 |
⑧성 명 |
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⑨주 민 등 록 번 호 |
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⑩사업장명 |
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⑪사 업 장 소 재 지 |
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⑫결 정 기 관 |
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⑬결 정 년 월 일 |
년 월 일 | |||||||||
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⑭심사결정기관명 |
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⑮심사결정을 받은날 |
. . . |
심사결정이 있음을 안 날 |
. . . | |||||||
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심사결정기관의 고지 유무 및 내용 |
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청구취지 및 이유 |
(별첨) | |||||||||||
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산업재해보상보험법 제106조에 따라 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 날인) 위 대리인 (서명 또는 날인)
산업재해보상보험재심사위원회 위원장 귀하 | ||||||||||||
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첨부서류 : 1. 청구의 취지 및 이유 2. 위임장(대리인을 선임한 경우에 한합니다.) 3. 증거조사 신청서(증거조사를 신청할 때에 한합니다.) ※ 이 용지는 무료로 배부하여 드립니다.(뒷면 참조) |
수 수 료 | |||||||||||
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없 음 | ||||||||||||
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