요양중인 근로자의 생계유지를 위해 지급하는 휴업급여의 청구에 사용되는 휴업급여청구서 양식입니다.
〔별지 제34호서식〕
※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞 면)
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민 원 서 류 |
산업재해보상보험 휴 업 급 여 청 구 서 | |||||||||||||||||||||
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처리기한 : . . . | ||||||||||||||||||||||
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청구인 |
①성 명 |
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② 주민등록번호 |
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③재해발생일 |
년 월 일 |
④청구구분 |
□ 최초분 □ 제2회 이후분 | |||||||||||||||||||
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⑤휴업급여청구기간 |
. . . ～ . . .( )일간 | |||||||||||||||||||||
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⑥수령희망 은행 및 계좌번호 |
(예금주 : ) | |||||||||||||||||||||
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근로자 확 인 |
⑦휴업급여를 청구한 기간 중 요양하였습니까? |
1. 예( ○ ) 2. 아니오( ) | ||||||||||||||||||||
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⑧휴업급여를 청구한 요양기간중 취업한 사실이 있습니까? |
1. 예( ) 2. 아니오( ○ ) | |||||||||||||||||||||
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⑨본 재해와 동일한 사유로 사업주 또는 다른 보험에 의거 보상 또는 배상액을 받은 적이 있습니까?(있을 경우 아래 첨부서류란에 표시하고 제출하여 주십시오)
※ 첨부서류 1.합의서( ) 2.판결문( ) 3.영수증( ) 4.기타( ) |
1. 예( ) 2. 아니오( ○ ) | |||||||||||||||||||||
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위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 사업의 명칭 전화 소 재 지 사 업 주 (서명 또는 날인) |
산업재해보상보험법시행령제24조제1항의 규정에 의거 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청 구 인 (서명 또는 날인) (전화번호 : ) (휴대폰 : ) (E-mail : ) | |||||||||||||||||||||
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근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하 | ||||||||||||||||||||||
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지급 결정 사항 |
기 간 |
년 월 일 ~ 년 월 일 ( )일간 | ||||||||||||||||||||
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산 출 내 역 |
(평균임금 : 원 전) × (지급일수 : 일) × (□ 70/100) (□ 65/100) | |||||||||||||||||||||
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지 급 액 |
원 | |||||||||||||||||||||
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부지급 또는 삭감이유 |
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위와 같이 결정합니다. 년 월 일 | ||||||||||||||||||||||
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접 수 |
접수일자 |
. . . |
처 리 |
선 람 |
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결 재 |
담 당 |
차 장 |
부 장 |
본부(지사)장 | ||||||||||||
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접수번호 |
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조회필 |
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처리기간 |
7일 |
입력필 |
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구비서류 : 없음 1. 입원환자의 경우 제2회분부터의 휴업급여는 별도의 청구 없이 매 익월 10일 이내에 지급됩니다. 2. 요양기간중이라 하더라도 취업을 하는 경우에는 휴업급여를 받을 수 없습니다. 3. 요양기간이 아닌 기간 또는 취업한 기간에 허위 기타 부정한 방법으로 휴업급여를 받은 경우에는 받은 급여액의 2배에 해당하는 금액을 부당이득금으로 공단에 납부하여야 합니다. ※ 최초 휴업급여 청구시 청구내역(평균임금 산정내역) 확인을 위하여 별도의 서류(임금대장, 출근부 등)가 필요할 수 있습니다. | ||||||||||||||||||||||
(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)
(뒷면)
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평균임금산정내역(근로기준법 제19조 참조) | |||||||||
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(20)채 용 연 월 일 |
년 월 일 |
(21)고 용 형 태 별 |
상용․일용 | ||||||
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(22)임금 지급 방법 |
월급․주급․일급․시급․기타 ( ) |
(23)산정사유 발생연월일 |
. . . | ||||||
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산 정 내 역 | |||||||||
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(29)임금계산기간 |
(24) . . .부터 . . .까지 |
(25) . . .부터 . . .까지 |
(26) . . .부터 . . .까지 |
(27) . . .부터 . . .까지 |
(28)계 | ||||
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총 일 수 |
일 |
일 |
일 |
일 |
일 | ||||
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임 금 내 역 |
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합 계 액 |
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(30)평 균 임 금 |
(총임금액) 원 ÷ (총일수) 일 = 원 전 | ||||||||
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(31)통 상 임 금 |
원 전 | ||||||||
※ (31)란의 통상임금은 근로기준법시행령 제6조의 규정에 의하여 산출합니다.
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근로형태가 특이한 근로자의 평균임금(산재보험법시행령 제25조의2제2항) | |||||||
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제 1 호 |
(32)임금계산기간 |
(33)근로한 일수 |
(34)임금총액 |
(35)통상근로계수 |
(36)평균임금 ((34)/(33)×(35)) | ||
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. . .부터 . . .까지 |
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제 2 호 |
(37)일 당 |
(38)통상근로계수 |
(39)평균임금((37)×(38)) | ||||
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제 3 호 |
(40)당해사업장 동종업무근로자 일당 |
(41)통상근로계수 |
(42)평균임금((40)×(41)) | ||||
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제 4 호 |
(43)당해지역 동종업무근로자 일당 |
(44)통상근로계수 |
(45)평균임금((43)×(44)) | ||||
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최고․최저 보상기준금액(산재보험법시행령 제26조의2제1항) | |||
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최고보상기준금액 |
원 |
최저보상기준금액(최저임금) |
원 |
※ 이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다.
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청 구 인 |
처 리 기 관 | |||||||||||||||||||||||
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근로복지공단 지역본부․지사(보상부) | ||||||||||||||||||||||||
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청구서 작성 |
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송부 |
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➜ |
접 수 |
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➜ |
확 인 |
ꀴ |
임금 등 사실확인 |
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ꀵ |
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ꀶ |
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통지 |
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결정통지서 작성 |
ꀴ |
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결 재 |
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