[진폐, 진폐증] "진폐증"으로 진폐요양신청을 하였던바, 판정불능 이라는 판정소견에 따라 진폐 보험급여 부지급(불승인) 처분한 경우

[진폐, 진폐증] "진폐증"으로 진폐요양신청을 하였던바, 판정불능 이라는 판정소견에 따라 진폐 보험급여 부지급(불승인) 처분한 경우

 

안녕하신지요. 산재닷컴의 박영일노무사입니다.

 

오늘은 진폐 요양신청 불승인에 관한 내용입니다.

 

참고로 진폐는 일정한 진폐병형과 호흡능력, 진폐합병증을 기준으로 요양여부를 결정하게 되는데요.

 

아래 사안은 호흡능력 측정이 불가능하다고 하여 요양 불승인 결정을 내렸고, 이에 대한 이의신청과 관련된 내용입니다. 

 

 

광업소에서 채탄선산부로 1년 7개월간 분진작업에 종사한 경력이 있는 근로자로서, "진폐증"으로 진폐요양신청을 하였던바, 판정불능 이라는 판정소견에 따라 진폐 보험급여 부지급(불승인) 처분한 경우

 

 

사 건 명  진폐 보험급여 부지급(불승인) 처분 취소
주    문   원처분기관이 청구인에 대하여 행한 진폐 보험급여 부지급(불승인) 처분을 취소한다.

 

 

이 유

 

Ⅰ.처분내용 및 청구내용

 

 1. 처분내용

청구인은 ○○탄좌(주)○○광업소(이하 ‘회사’라 한다) 소속 채탄선산부로 1년 7월간 분진작업에 종사한 경력이 있는 근로자로서, 2009. 4. 9. ○○○대○○병원에서 “진폐증”을 진단받고 원처분기관에 요양신청을 하였던바,원처분기관에서는 동 의료기관에서 행해진 진폐정밀진단에 대하여 진폐심사회의에서 심의한 결과 “판정불능”이라는 회신을 받고 청구인에 대해진폐 보험급여 부지급(불승인) 처분을 하였다.

 

2. 청구내용
청구인은 이 처분에 불복하면서, 폐의 호흡곤란이 심하여 계속 재검하기 현실적으로 어려운 상황이고, 주치의 소견상 고도장해(F3)에 해당하므로 광업소에서 채탄선산부로 1년 7월간 분진작업에 종사한 경력이 있는 근로자로서, “진폐증”으로 진폐요양신청을 하였던바, 판정불능이라는 판정소견에 따라 진폐 보험급여 부지급(불승인) 처분한 경우 요양이 필요하다며 심사청구를 하였다.

Ⅱ. 불복사유에 대한 조사 및 심사내용

 
1. 사실관계
가. 이 건의 쟁점은 청구인에 대하여 행한 진폐 보험급여 부지급(불승인)
처분이 타당한 지의 여부에 있다 하겠으므로 이를 심사하기 위하여 다음과 같은 자료를 참고하였다.
1) 심사청구서
2) 원처분기관 의견서
3) 진폐요양신청에 대한 결정통지서 사본
4) 요양급여신청서 사본
5) 제33회 진폐심사회의 심의서 사본
6) 진료소견서 및 의무기록부(○○○대○○병원) 사본
7) 폐기능검사 특진의뢰 검사결과 회신 사본
8) 공단본부 자문의 소견서
9) 기타 참고 자료

 

 2. 관련 전문가의 의학적 소견

가. 주치의 소견
1) 요양급여 신청서: 간헐적 거친음, 천명음. 진폐증으로 인한 만성 호흡곤란 및 기침, 객담으로 외래 경유 내원함.

2) 진료소견서(2009. 12. 28. ○○○대 ○○병원, 요약)
청구인의 폐의 호흡곤란이 심하며 폐기능 검사 시행시마다 호흡곤란 악화되어 계속 재검하기 현실적으로 어려운 상황이며, 기도의 비가역적 폐쇄성과 폐활량 감소로 흡기와 호기를 효율적으로 하지 못하여, 협조 불능으로 통보될 수 밖에 없는 임상적 한계를 감안하여야 할 것으로 생각됨. 본원 외래에서 지속적으로 관찰하여 본 소견에 따르면, 폐의 환기기능이 55% 이상 제한되고 대화를 하거나 옷을 입는 정도의 움직임에도 호흡곤란악화가 발생하는 등 고도장해(F3)의 기준이 충분히 해당되어 요양 필요할 것으로 판단됨.

나. 진폐심사회의 심의 소견서
1/1, tbi, q/t, 판정불능(비협조).

다. 공단본부 자문의 소견서
1) 2008. 9. 1./ 2009. 4. 8./ 2009. 7. 22./ 2010. 1. 7. 흉부사진을 검토한 바, 특별한 변화 없으며, “1/1, q/t, tbi”로 판단함.
2) 제출된 폐기능 검사자료로는 신뢰도가 약하여, 재검하든지, 다른 간단한 폐기능 검사(peak flow)나 신체검사 진찰 소견으로 호흡기 전문의사의 환기능 평가 소견이 필요하다고 판단됨.
3) (특진실시 후 재자문) 2010. 3. 8. 시행한 폐기능 검사는 제대로 시행되었다고 판단되며 FEV1 30%로, 과거의 부분적 검사결과로 보아 F3에 해당함.

 

 
3. 관련법령의 검토 및 적용
가. 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다) 시행령 제35조(진폐증에 대한 업무상 질병의 인정기준)
나. 산재보험법 시행규칙 제38조(진폐심사회의) 및 제39조(진폐판정 및보험급여 결정 등)

 
Ⅲ. 판단 및 결론

 
1. 이상의 내용과 의학적 소견 및 관련 법 규정을 종합하여 판단하건대,진폐증의 이환여부와 진행정도는 흉부 X-선 사진을 판독하여 결정하되 산재보험법 시행규칙 제38조제1항의 규정에 의한 진폐심사회의 심사 또는진폐근로자 보호법 제6조의 규정에 의한 진폐심사의의 자문을 거쳐 판정하도록 되어 있는바, 청구인이 진폐증으로 산재요양 승인을 받으려면 진폐정밀진단에 따른 진폐심사회의 심의결과가 산재보험법 시행령 제35조에 의거,

① 진폐병형이 1형이상이고 진폐증의 합병증으로 활동성 폐결핵(진폐증의 병형이 의증인 경우를 포함한다), 흉막염, 기관지염, 기관지확장증,기흉, 폐기종(심폐기능이 경도장해 이상인 경우에만 해당된다), 폐성심, 원발성 폐암(광업의 분진작업 종사 경력이 있는 자에게만 해당된다) 또는 비정형 미코박테리아 감염이 있는 경우,

② 진폐병형이 1형이상이고 고도의심폐기능 장해가 있는 경우,

③ 진폐증의 병형이 4형이고 대음영의 크기가 1측 폐야에 1/2을 넘어 합병증 감염의 예방조치이나 그 밖의 조치가 필요하다고 인정된 경우이어야 한다.

 

2. 청구인은 원처분기관이 청구인에게 행한 진폐 보험급여 부지급(불승인) 처분은 부당하다며 재심의를 요구하고 있는 바,

 

3. 관련 자료를 검토한 결과, 청구인의 진폐 이환 정도에 대한 의학적소견을 살펴보면 주치의는 진폐증으로 인한 만성 호흡곤란 및 기침, 객담이 발생하였다는 소견이고, 진폐심사회의에서는 진폐병형 1/1, 심폐기능판정불능(비협조)으로 판정하였으나, 공단본부 자문의의 진폐병형에 대한 소견은 “1/1, q/t, tbi”이고, 2010. 3. 8. 폐기능에 대한 특진 실시 후 재자문한 결과 청구인의 심폐기능은 F3(고도장해)에 해당된다는 소견이므로,청구인의 상병상태는 요양대상에 해당된다.